Perspectivas en salud mental en la atención de casos de violencia

Annual McGill Summer program in Social & Cultural Psychiatry

Advanced Study Institute

Models of Training in Culture & Mental Health

May 31-June 1, 2001

Institute of Community and Family Psychiatry,

4333 Cote Ste-Catherine Road, Montreal, Quebec

Session I. The Institutional Context of Training – C.Rousseau, Chair

“Lire et dire le contexte institutionnel et politique dans lequel s´inscrit la formation” Elena de la Aldea
“Lire et dire les implications institutionnelles et politiques de la formation”

Presentation : (Etre la…

La formation est un sujet vaste …Limites dans les optiques pour approcher le sujet. Choix difficiles. Les debats par apres permettrons elargir les idees.

“L´atomisation du tissu sociale donne aujourdhui une pertinence politique a la question du sujet” Michel de Certeau

“Il y a partout, des gens de partout”…fait dire Alain Badiou a Ahmeh, le subtil

“Le deuil de nos origines ne cesse de s´accomplir a travers nos exiles interieurs et exterieurs, nos pertes et nos retrouvailles d´objets”
Louise Grenier

Pendant le temps de l´Unite Populaire le Chile avait 5 ecoles universitaire de Travail Social. Ses etudiants partagaient leur temps entre ¾ clases practiques donnees dans les millieux ouvriers et les quartiers plus defavorises d´une part, et 1/4 de classes theoriques recues a l´interieur de l’université. Apres le coup d´Etat de Pinochet, en 1973, les 5 ecoles se reduirent a 2 et leurs temps de formation changerent. Le 95% du temps a l´interieur de l´Universite, et seulement un cours -d´observation- la derniere annee, hors des cloitres..

En Argentine, a Buenos Aires, depuis les annees 60 il y eu un grand depliage de projets et de practiques comunautaires et grupales dans le domaine de la Sante Mentale, la formation avait une orientation en psychanalyse et en psychologie sociale, diriges aux determinations politiques, sociales et economiques de la maladie mentale. Les etudiants et les professionnels allaient aux bidonvilles, hopitaux, centres communautaires de sante, syndicats,.. pour apporter leurs connaissances et transformer leurs theories (“transference et transformation des savoirs” on disait alors).

Avec le coup d´Etat de 1976 tous les programmes de sante mentale comunautaires ont ete cloitres, fermes, les professionnels persecutes et les quartiers avec una plus grande participation populaires suspects de subversifs et dangeureux pour l´Etat (et ils avaient raison…la participation et la liberte sont toujours un peril pour les structures autoritaires.) La formation des professionnels psy est devenue nettement theorique, la recherche “talmudique” du sens des textes fut mise au premier plan. Et cela arriva tant dans les universites nationales que dans les associations psychanalitiques, que dans les groupes d´etudes plus informels. Il faut dire que dans l´actualite, dans la ville de Buenos Áires, existent 96 centres de formations de postgrade en psychanalyse. Cela montre le poids que cette coorporation a dans la vie intelectuelle locale.

A partir de 1976 les etudiants et les professionnels se sont tannés, pendant des annees, dans leurs maisons et dans les bureaux de consultation., a faire et refaire le chemins des textes. Meme a l´interieur des grands hopitaux psychiatriques comme celui l´Alejandro Korn, avec sa population de 5.000 personnes entre patients, profesionnels, personnels de service: un petit village avec ecoles, cimetiere, hopital, police, eglise, etc…. on pouvait trouver les patients -90 par batiment- deambulant par les enormes pavillons demunis et mornes, pendant que les etudiants en psychiatrie, dans les petites salles de l´infirmerie, lisaient interminablement le Seminaire II de Lacan.

Actuellement en France il y a une ordennance qui fixe l´obligation des entreprises de fournir a leurs employes une certaine quantite d´heures de formation. par an. Des amis a Paris qui travaillent commme formateurs dans les nombreux groupes qui se sont cree pour repondre a l´ enorme demande qui s´est produite par la suite, m´ont fait partie d´un des conflicts les plus frequents qui les tracassent. C´est celui des differentes comandes qu´ils recoivent. Celles des gestionaires de l´institutions et celles des profesionnels, employes. Vraisemblament tous ont les memes buts, dans ce cas: la rentabilite de l´entreprise, la realisation de ses objetifs sociaux, mais leurs roles differents, les taches differentes, les optiques differentes, -mise a part les differences personnelles- situent leurs besoins dans des points extremement eloignes. Les uns veulent des resultats inmediats, de l´efficacite mesurable et les autres veulent comprendre les problemes de leur metier, des instruments pour enviasager les problemes de leurs taches, les reactions du public, les malaises institutionnelles, etc. Cela, d´emblee, determine des programmes et des methodologies de formation extremement differents.

Voila quelques bribes d´histoires pour initier une lecture du poids du politique et des institutions dans la formation.

Avec la politique ont peut faire maintes choses: on peut adherer et participer activement, -etre un activiste-, ou on peut la critiquer, l¨attaquer, la transformer,. mais ce qu´on ne peut pas faire -sans risques, intelectuels, au moins- c´est d´ignorer son existence; meconnaitre son poids sur notre quotidiannite, sur nos emotions, nos actes, nos pensees, notre mode d´interpreter le monde…sur notre subjetivite. On doit se d´etre conscients, de ses effets.

De quoi parlons nous quand on dit politique? Nous allons utiliser une definition qui nous parait appropiee pour notre travail d´aujourd´hui. Politique comme prise de position face aux faits sociaux.[1] La nous sommes tous impliques, puisque nous avons, tous, una position vis a vis du social. Soit- elle claire ou oscure pour nous memes et puisqu´elle est la, a s´enrouler a notre vie, il vaut mieux en tenir compte.

La politique traverse et constitue institutions et individus, c´est une marque dans les actes, les idees et les desirs de tous et de chaqu´un. Et particulierement, les institutions [2]sont les courroies de transmission parmis lesquelles la politique prends corps et presence. C´est dans les practiques quotidiennes instituées que nous voyons apparaitre les differentes positions, les luttes de pouvoir. La politique c´est aussi la tache aveugle la plus frequente chez les intervenants sociaux.

Dans les examples dequels je vous parlai au debut ont voit comment c´est le changement d´une ligne politique au Chili qui modifie certaine curricula universitaire, ecartant les etudiants des connaissances practiques qui pourraient mettre en question des principes hierarchiques et ideologiques fournis a l´interieur de l´institution universitaire. Une orientation politique qui a besoin de separer les theories des practiques, les intelectuels des ouvriers, le general du particulier. Celle qui constitue “una societe disciplinaire” dirait M.Foucault. Dans les societes disciplinaires on peut reperer par une vision panoptique – comme dans les prisons, les écoles- en permanence, les mouvements des individus, ainsi on peut les normaliser te les controler. C´est interesant de reflechir dans ce point de vue a la persecution farouche que toutes les dictatures font des regroupement plus ou moins spontanees. En Argentine, par example, meme les groupes therapeutiques ont fait l´obsession -danguereuse d´ailleurs-des militaires.

On peut observer clairement comme les formations[3] envisagees dans une orientation populaire et progresiste, insistent sur l´apprentissage “en terrain”, en groupe de discussion, associant la population, les usagers, les clients avec les experts, les professionnels, les intervenants. Par example au Guatemala, le groupe ASECSA instruit de promoteurs en sante. Ils vont dans les communautes, (les petits villages mayas) donner leur education sur place. Les enseignants aussi appartiennent a differentes ethnies mayas; ils incorporent les donnees de la medecine officielle aux medicines populaires et traditionnelles. Le programme de sante mentale repose sur 4 axes:

1-Le calendrier maya (resume de la philosophie maya),

2- la lecture politique actuelle de la region et du pays,

3- l´histoire personnelle et

4- la tradition communautaire du probleme envisage

Et on y reflechie collectivement. On peut percevoir dans ce programme leur conception politique et leur orientation theorique sur la genese de la sante et la maladie, et aussi sur la therapeutique suggeree.

De la meme facon que nous avons tous une position politique, nous appartenons tous a de multiples institutions, a travers et dans lesquelles nous tissons notre vie. La Famille, l´Ecole, l´Universite, l´Hopital, la Presse, la Loie, les Vacances, l´Eglise, le Mariage, les Ministeres, la Corruption, la Delinquence, les Fetes de Noel, les Entreprises, la Recherche…. Les institutions prennent forme a travers des reglements, des systemes d¨organisation, des lieux physiques, des objets materiels, des symboles, des normes de production et reproduction. Une definition utilisee par les institutionnalistes est: les institutions sont des creations historiquesociales, de valeurs, normes, significations qui se construisent dans les practiques sociales et produissent aux sujets qui les habitent“

Tous les peuples, dans tous les temps ont cree des loies pour regler leur vie en commun. Les etres humains nous sommes des animaux gregaires, sociales, des etres de languaje, de desirs et de passions, mais aussi de convoitise, de deraison, d´incertitude et contradiction, donc cette convivialite sera toujours fragile, a etre reparer et refaite en permance.

Les institutions sont les cristallisations momentanees qui permettent une certaine detente dans ce dialogue difficile , dans cette tension entre les differents desirs. Les institutions apprivoisent le temps, -celui ci est le mythe- Elles sont nos defenses, fantasmatiques, face a la mort. La reside aussi son pouvoir.

Nous sommes tous parles et ecrits par multiples institutions qui organisent notre subjetivite. Ces institutions se modifient tout le long des epoques, des geographies , des histoires des peuples, des cultures, des systemes economiques et des conceptions de monde (la weltanchaung) (“ideologie” dans le temps). Et cette ecriture n´en fini pas. “L´humanite n´est pas quelque chose de donnee, dira Giorgio Agamben, mais elle se construit en permanence a travers de l´acces des individus au langaje et a la loi… L´existance d´un ordre juridique es l´unique garantie par laquelle l´humanite peut-elle advenir” ajoute t-il. (L´unique garantie, c´est l´amour ou la loi” dira le psychanaliste, Moustafa Safouan).

Les intervenants que travaillent sur les problematiques de la violence organisee, qui s´occupent des refugies, reescapes de guerres et de sevices connaissent bien les malfaits des “etats d´exception juridiques”[4] et les difficultes pour continuer a devenir humains… des humains dans ces conditions (conditions “de nuda vida” dira notre philosophe italien).

Ils sont contraints a travailler dans des situations d´un taux eleve d´incongruence, ambivalence et ambiguete. Il y a d´un cote leur formation academique, leur projets personnels, leurs valeurs et leur ideologie et de l´autre les institutions d´appartenance, les realites sociales te politiques. Il y a aussi les contradictions -tres frequentes d´allieurs- entre etre celui qui donne l´acceuil et appartenir au pays responsable du conflict, en meme temps. Etre bienfaiteur et agresseur en meme temps (comme posait la question Cecile a Paris)

On pourrait dire que les intervenants se voient tirailles au moins entre 6 situations institutionnelles differentes :

a- L´institution d´appartenence qui organise sont travail

b- L´institution familiale ou groupale.qui lui fournit l appui emotionnel.

c- Les institutions academiques, intelectuelles (les auteurs, les theories,) qui organisent sa pensee.

d- Les institutions professionnelles -les coorporations- qui lui donnent sont identite et defendent ses droits.

e- Les institutions ideologiques, politiques, religieuses ou ils puissent sa vocation de service, de changement social, presente tres frequement dans les intervenants sociaux.

f- Les institutions qui reunissent les groupes etniques, sociales, culturels, economiques, syndicales, etc avec lesquels ils accomplissent leurs interventions.

Petit exercise -Demander a chacun de penser un example de conflict ou d´inconsistence entre ses differentes appartenences institutionnelles

La formation ainsi que la subjetivite necessaire pour faire partie de chacune de ces intitutions est differente. Pour les unes ils faudra avoir une formation poussee sur les problematiques de la gestion, des groupes, de la negociation; pour les autres il faudra deployer la capacite de tolerance face aux differentes temporalites, etre equilibre et efficient. La connaissance des techniques d´entretient, couselling, rapport clinique, therapies familiales, sera centrale pour d´autres. Ansi que pour d´autres les capacites liees au lidership, la conduction d´equipe et les criteres d´organization sont a etre accomplis en premier lieu.

Chaque institution guidera ses membres dans le but de sa propre reproduction, elle en a besoin pour accomplir sa raison d´etre sociale. C´est la les raisons de sa severite quand de fidelite, il s´agit. Que se soit un hopital, une ecole, une famille, un partit politique, une association professionnelle, un couple nous connaissons tous de multiples examples de cette severite, quand on ose s´ecarter.de ses terriers.

Pour lire les politiques institutionnelle on peut se poser plusieurs question : Qui administre les programmes de formation ? Por quoi ? Pour qui ?Quand ? A travers quelles procedures ? Dans quelles orientations ? D´ou viennent les ressources economiques ? Le financement, par example, est un dispositif analysateur – aux dires de Rene Lourau- privilegie pour faire “parler” les institutions.

Et encore, comment se construit le role professionnel? Comment se batit l´image desiree, valorisee du role? Cette construction est une longue et subtile production de l´imaginaire sociale qui finalement incarne les politiques dans les roles sociaux. Ces roles sont la pour soutenir chacune des institutions sociales . Ce role ideale de l´intervenant “parfait” est un autre dispositif analysateur, qui peut nous orienter dans la lectures des politiques du secteur.

L´identification au role de la part des intervenants est aussi le resultat de multiples mecanismes de pouvoir mis en jeu, une demostration visible de la tension entre le prive et le public, entre l´individuel et le collectif.

Pour achever un example ou l´on voit interagir les dimensions institutionnelles et politiques clairement. En¨Argentine, dans la Patagonie, -region mapuche- une province : Neuquen a eu pendant plusieurs decades un gouvernement qui a developpe une politique d´ouverture au sujet de la migration (interne) dans le but de peupler avec de jeunes familles ces vastes regions desertes, et dans ce but, il a cree une excelent infraestrure sanitaire et educationnelle. A l´interieur du Ministere de la Sante, le departement de Sante Mentale avait une orientation de sante publique et communautaire, avec un accent important sur la prevention et la promotion. Des centres de sante communautaire dans les quartiers les plus defavorises permettaient la mise au point de programmes locaux. Les programmes de formations des intervenants -dans quels j´ai participe- etaient centres sur le diagnostique communautaire, de development de ressources locales, le travail en groupes, avec des familles…etc. La methodologie de formation suivait la meme ligne : le travail sur le chantier etait capitale, seminaires intensives et workshops participatifs, avec des techniques actives Il y avait une intense reflexion sur les experiences realisees.

L´emprise du pouvoir du marche sur celui de l´Etat, et la globalization avec ses coups sur les economies locales, ont fait ses ravages. Ce cheminement peut s´attester actuellement dans plusieurs pays. Les protestations au Bresil, Seattle, Suisse et recentement au Quebec, montre la presence du probleme. On subit ses effets dans notre quotidiennete. On peut faire sa lecture, par example, dans les changement des politiques de sante, les orientations de la formation et les modifications du role attendu des les intervenants.

A Neuquen le virage, le remaniement fut net.

1. Reduction du budget en sante publique.

2. Perte du pouvoir de decision de l´etat, par example dans la fixation de pathologies prioritaires.

3. La privatitation des effecteurs en sante,

4. Preference des terapeutiques biologiques en sante mentale, avec des hauts standings techniques.

5. Accent sur la reparation de la maladie en perjudice de la promotion de sante.

6. Les pathologies endemiques sont delaissees (elles revelent visiblement les causes sociales, economiques des maladies)

7. Accent sur la formation biologiciste des professionnels de la sante mentale..

8. La rentabilite des actions comme critere d´evaluation des programmes.

Etc, etc, etc

Par example, les professionnels qu´auparavant faisaient des cours et des stages pour se perfectionner dans le travail communautaire, et reflechissaient, avec la population, sur les solutions collectives face a la maladie, maintenant ils se forment en farmacologie, dans les hopitaux, dans de cours finances par les laboratoires multinationales. Les medicaments -merveilleuse decouverte pour palier la souffrance humaine- sont utilises pour aveugler les contradictions sociales, les injustices, les inequites, les jeux du pouvoir economique, les differences cultures. En resume, pour aveugler la production sociale de la maladie et de la sante aussi.

On voit surgir a Neuquen ce qu´on pourrait appeller la medicalization de la pauvrete. Dans une region avec un enorme chomage (un autre exile, celui de l´identite de travailleur) s´est produit dans les derniers temps une augmentation statistiquement significative des crises de paniques, d´anxiete, des depressions dans les quartier les plus demunis. Aux quels on donne comme reponse des psicofarmacos le Foxetin, Ribotril, Alplax fonctionnent comme policiers chimiques. On craint les formes sociales, groupales de reflexion et d´elaboration des problematiques qui sont a l´origine des syntomes. Ainsi on reduit encore d´avantage les possibilites d´utiliser les ressources d´intelligence, de pensee, de solidarite, de creativite qui existent dans la population au moment ou on a plus besoin d´elles.

Les medicaments sont une possibilite riche, il est alors tres important que les intervenants puissent discerner leurs usages politiques. Et les integres dans leur travail sans exclure toutes les autres ressources : emotionnelles, sociales, groupales, familiales disponibles pour envisagees leurs interventions.

En resume

-La politique comme positions face aux fait sociales parcourt la vie de tous en laissant ses marques.

-Les mecanismes de pouvoir ne sont pas, seulement, relies aux relations sociales, mais ils font partie essentielle de toutes les relations humaines soient elles familiales, sexueles, de travail, etc

-Les institutions organisent les besoins sociaux dans des structures estables et acceptees par l´ensemble de la population. Elles sont donc, les espaces symboliques et practiques de structuration subjetive.

-La formation, comme toute autre activite humaine sociale, s´inscrit dans un reseau de significations, dans una politique et dans une institution. Ce reseau devient reel, present et actuel dans chaque situation singuliere.

-La formation est essentiellement un mode de produire des outils conceptuels et emotionnels, una transformation dans le sujet qui la subit, elle devrait fournir, aux dires de M.Foucault “une boite d´outils” a ceux qui la suivent. (Rien de plus practique qu´une bonne theorie, disait mon ancien professeur de philo)

-On peut construire des dispositifs de lecture pour reperer dans les programmes de formation les orientations politiques, et les jeux de pouvoirs institutionnels qui circulent et laissent leurs empreintes sur ces memes programmes.

-Cette lecture devrait permettre aux intervenants, aux formateurs, et aux etudiants d´aiguiller leurs actions, leurs recherches, et leur formation dans la direction desiree, sans illusions ambigues ni erronees(faussees).

-Les taches aveugles -et la lecture politique et institutionnelle en est une- sont des obstacles puissants, dans notre domaine, qu´ils faut desbloquer pour persister dans la construction d´une approche savante, hardie et creatrice.

Merci

Buenos Aires, 26 mai 2001

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[1] C´est important de se referer a la definition de biopolitique de Jacques Donzelot dans “La police des familles”, pg10 . Il la designe comme la proliferation des technologies politiques qui vont agir sur le corp, la sante, les formes de se nourrir, d´habiter, les conditions de vie tet surtout sur l´espace quotidien a partir du XVIII siecle te dans les pays occidentaux.
“Art et pratique du gouvernement des sociétés humaines” et « La politique consiste dans la volonté de conquête et de conservation du pouvoir » (Valéry)

[2] Institutions : Ensembles de formes ou structures sociales, telles qu´elles sont etablies par la loi ou la coutume. Petit Robert

[3]Formation : Ensemble de connaissances théoriques et pratiques dans une technique, un métier; leur acquisition Modifications durables du comportement d’un sujet (humain ou animal) grâce à des expériences répétées. — Par ext. Processus d’acquisition des automatismes sensorimoteurs et psychiques.

[4] Giorgi Agamben “Ce qui reste d´Auschwitz”1999 caracterise les etats modernes comme ceux ou l´exception est en train de devenir la regle.