Atención Primaria de la Salud

Algunas ideas sobre Atención primaria ((Fragmentos extraídos de una serie de clases dictadas por Elena de la Aldea en Paraná, en diciembre del año 2000))

¿A qué llamamos Atención primaria? –En principio, la atención primaria es pensada como una política en salud. Ahora, cuando se habla de atención primaria también se puede estar hablando de un programa específico, y no de una política general. Por ejemplo, alguien puede decir: “Bueno, vamos a aplicar un programa de atención primaria en tal barrio”. También, como dice Mario Testa, la atención primaria puede tomarse como atención primitiva, es decir, como atención “barata” para los pobres. O puede ser considerada como un sector, llamando atención primaria al primer nivel de atención.

Atención primaria como política de salud – Declarar que la política de atención primaria debería ser un sistema de atención es declarar una filosofía de atención centrada en ejes de inclusión, que atendiera la mayor cantidad posible de grupos carenciados y que, fundamentalmente, apuntara a resolver los problemas básicos de la población. ¿En qué se centra una política de atención primaria? En la atención primaria como primer nivel de atención. Ésta es una de las características, aunque no es la única. ¿Cuál es el primer nivel de atención? Imagínense un cono, un helado de chocolate. Imagínense que el cucurucho es el sistema de salud; y que la parte del cucurucho donde empieza el chocolate, el borde que está tocando el chocolate, ese borde es la comunidad. Ese borde es el primer nivel de atención: el punto donde la población toma contacto con el sistema de salud. Ese primer momento puede ser en el tiempo o en el espacio. El primer nivel de atención es la atención primaria, el segundo corresponde a lo que llamamos clínica y el tercero a las especializaciones.

El problema del “Hospitalito de Budge” – En Budge, Lomas de Zamora –una zona que tiene una gran población marginal de villa miseria–, la gente debería ir a una salita que se llama «hospitalito». Pero el hospitalito tiene un sistema muy restrictivo: para ser atendido hay que hacer cola desde las cuatro de la mañana y perder todo el día de trabajo; entonces la gente prefiere ir al Hospital Pena aunque tenga que tomar dos colectivos. Así, ese hospitalito que en los mapas de los sanitaristas está diseñado como primer nivel de atención, en realidad no funciona por sus características organizacionales. Esto ocurre muchas veces, otros centros de salud por ejemplo no funcionan por el estilo del director o por el tipo de atención que se da.

En el hospitalito, además, la atención en partos era muy mala: murieron dos chicos en el parto y desde entonces la gente empezó a ir a un Hospital de alta complejidad, el Garraham, que si bien queda mucho más lejos, les brindaba una mejor atención. Y así dejaron de concurrir a la sala de su zona.

No hay una racionalidad sino racionalidades – Siempre nos hemos creído eso de que el ser humano es un animal racional. Pero nada más erróneo. Entre los seres humanos hay pasiones, locura y muerte; la racionalidad hay que desarrollarla. No hay una racionalidad sino muchas. Así, la racionalidad con que el sanitarista hace que la gente se atienda en una salita para descentrar el hospital no tiene en cuenta la racionalidad de la madre que piensa “yo quiero la mejor atención para mi hijo, y la mejor atención para mi hijo es un médico que todo el mundo conoce por televisión”. Para esta racionalidad no importa que la atención sea mejor o peor en el hospital más complejo porque no tiene que ver con una realidad basada en los hechos sino en las imágenes que se transmiten.

El caso de Nicaragua – En Nicaragua, después del triunfo sandinista, una de las primeras reivindicaciones fue la salud y la educación en manos del pueblo. Cuando yo trabajaba en el Hospital de León –un hospital-escuela–, la gente iba a la consulta y nosotros hacíamos grupos terapéuticos. Eso era lo más racional para nosotros, los terapeutas, porque en grupos podíamos atender a todo el mundo inmediatamente, apenas llegaba. Pero la gente quería un medicamento: Valium. Y nosotros decíamos “no: si usted se peleó con su vecina, hay que ver qué pasa con la vecina, y no tomar Valium». Y la respuesta era: “pero entonces, ¿para qué hicimos la revolución si ahora no tenemos derecho a los medicamentos?”. Se armaba una pelea política infernal, con reclamos de delegados y con situaciones muy complejas, porque en ese «yo tengo derecho a la salud», la salud no era la que diseñaron los médicos revolucionarios –que para eso transformaron su cabeza y aprendieron a usar hierbas medicinales–. En la racionalidad de la gente, la salud era la del programa de televisión que todos veían, donde hay un pulmotor y a uno le dan medicamentos. Ésa era otra racionalidad que la de los médicos.

Entonces, cuando hablo de “no-racionalidad” me refiero a que no hay una racionalidad sino muchas racionalidades diferentes. Esto es lo mismo que decir que no hay una verdad sino muchas. Por eso tenemos que plantearnos las cosas en función de la situación: uno tiene que poder analizar la situación para ver en cada lugar con qué va a operar. Analizar la situación partiendo de la situación.Analizar las fuerzas que están en juego en una situación, y no traer algo de afuera para leer esa situación.Es decir, pensar en situación, y no en trascendencia de la situación. Cuando se hace todo el diseño de las estrategias de atención primaria muchas veces no se incluyen cuáles son las necesidades de la gente, es decir ¿qué es para la gente atención? Y así no se está pensando en situación.

El Hospital de Santa Cruz – El hospital de Santa Cruz tiene un nivel de complejidad altísimo. Habían comprado máquinas, pulmotores, etc., pero se les daba un uso muy escaso porque la población de toda la provincia no es mayor que unos cien mil habitantes. Entonces, cuando alguien necesitaba un pulmotor era muchísimo más barato para la provincia de Santa Cruz y para los enfermos pagar el viaje en avión y el hotel para toda la familia y el médico incluido, y atenderse en Buenos Aires, que tener un aparato tan sofisticado que se usaba muy poco. Pero esta formulación, que es racional, está lejos de la racionalidad que implicaba para la gente tener la sensación de estar seguro y protegido. La racionalidad económica era diferente de la realidad sanitaria, y era diferente también de la racionalidad del imaginario colectivo sobre qué es la salud.

La relación de la población con los servicios – Un 75% de la gente que va a los hospitales no hace el tratamiento. Entonces uno dice: ¿para que va al hospital si no hace el tratamiento?, en parte puede ser porque la medicación está cara, pero a veces aunque le den la medicación no hace el tratamiento. Ahí se pueden empezar a hacer hipótesis sobre si lo que necesita la gente es que le pregunten qué le pasa, o si lo que necesita es saber que podrían hacerlo si quisieran. O indagar cuánto hay de confianza en la medicina y cuánto hay de desconfianza, etc. Se podrían hacer muchas hipótesis e investigar. Es un tema apasionante el de investigar la relación de la población con los servicios. No en el uso matemático y estadístico, sino en el uso fáctico que se hace de eso.

Prioridad en la prevención – Toda política de atención primaria tendría que poner mucho más énfasis en la prevención que en la asistencia, es decir, en evitar que algo siga ocurriendo que en curar lo que sucede. Una política real de atención primaria tiene que ver, básicamente, más con prevenir que con curar. En relación a una madre y un niño, por ejemplo, se trata de curar a la embarazada antes, previniendo los problemas de parto. Se trata de vacunar antes de que alguien se enferme, o ver qué condiciones sanitarias hay en el lugar para corregirlas. Es una política centrada en la prevención, con prioridad en la prevención.

El trabajo regionalizado – Es imposible hacer atención primaria sin incluir las patologías y las necesidades regionales. Al ser un punto de entrada al sistema de salud, la atención primaria se encuentra con las necesidades mas básicas de una población. Y estas necesidades cambian. Por ejemplo, en Guatemala no es lo mismo atender a la gente en la costa que en la montaña: el tipo de patología, el tipo de necesidades, los recursos, la relación con la salud y con el cuerpo cambian totalmente. Y esta necesidad de pensar en forma regionalizada exige pensar en qué situación se está trabajando. En otra época se pensaba que lo que había que lograr era una centralización normativa y una descentralización ejecutiva. Pero si la normatividad es centralizada, también tiene que ser regionalizada, porque si no, ¿cómo se hace para aplicar normas regionalizadamente?

La regionalización está vinculada con la participación –Cuando nosotros trabajábamos en el Hospital Evita, en Lanús, teníamos treinta camas y la gente venia de Ushuaia, de Jujuy. ¿Cómo hace la población para participar en ir a visitar a los enfermos? ¿Cómo reincluye al paciente en su lugar, cómo se lo resocializa? ¿Cómo se toman los recursos de la zona? Es muy difícil cuando la situación transita fuera de la región. Esto muestra de qué forma un tema está ligado con el otro.

Hicimos una investigación alrededor del Hospital Evita que consistía en ver cómo era visualizado el hospital por la gente del barrio, de los alrededores. ¿Qué representaba para ellos? ¿Qué tipo de aporte sentían que recibían y que podían dar? ¿De qué modo afectaba su vida? ¿y de qué modo garantizaba su vida? Pero esto no se puede hacer si uno está trabajando en un centro de atención muy alejado de donde suceden los hechos.

La economía de recursos y la racionalidad – La Argentina es uno de los países que destina mayor porcentaje de recursos en salud por habitante. Que esté mal usado es otro tema. La porción por habitante del presupuesto de salud que cada uno de nosotros tiene asignado es muchísimo mayor que la eficacia de los servicios. La proporción por habitante es muchísimo mayor que la de Cuba, por ejemplo, que tiene un sistema mucho más entendido, comunitario, compartido, etc. Es decir que no se trata solamente de un problema de recursos. Entonces, cuando hablamos de racionalidad tenemos que hablar de racionalidad de qué. Porque la racionalidad de los laboratorios está altamente bien desarrollada. Cada año hay presupuesto que no se usa porque no se termina de lograr un acuerdo con respecto a en qué programa utilizarlo: tal grupo político quiere una cosa, y tal otro quiere otra. O porque no se llegó a planificar. No sirve para nada aumentar el presupuesto si se va a seguir no usando en función de las necesidades de la población.

Una visión integral de la medicina – Con una medicina integral, con una comunicación fluida entre el nivel de especialización y el nivel de atención secundaria, uno debería poder mandar a un paciente a otro profesional, y que vuelva una vez que esté atendido. Con una medicina integral debería existir también la posibilidad de que las investigaciones que se hacen, se apliquen. Porque la medicina integral supone algo tan sencillo como aplicar lo que se aprendió en una investigación. En algún punto, este modo de pensar la medicina está más cercano de la concepción de la medicina de los orientales, que no dividen entre mente y cuerpo, y que integran la alimentación, los pensamientos, los símbolos. Lo mismo ocurre con muchas de las medicinas indígenas. En la medicina tradicional en cambio existe una división muy grande entre cuerpo y espíritu.

El médico generalista – En atención primaria, el eje a nivel de recursos humanos debería estar en el médico generalista, y no en el especialista. En general, los sistemas en los hospitales funcionan con la lógica del especialista: cada uno tiene su quintita –ésta es la sala de pediatría general, ésta es la sala de ginecología– y cada sala tiene un jefe que es el dueño de ese espacio. Pero la atención primaria tendría que basarse más bien en el médico generalista. El Hospital Garraham, por ejemplo, se armó desde una concepción médica particular que consiste en que el eje esté en el médico generalista. Las división de las salas es por edades y los especialistas no tienen «su sala» sino que generalmente son convocados por el médico generalista para asesorar sobre el caso y decidir una política, pero desde esa sala. Esto quita todo un poder a los especialistas: por un lado, dejan de tener su sala con su lugar; por otro, el problema pasa a tener en cuenta a la persona y no al órgano, es decir, a ese niño y no al riñón, el hígado y el cerebro por separado, cada cual en su sala. Fue un cambio cualitativo en la situación que llevó muchísimo trabajo de discusión interna y muchos conflictos institucionales.

¿A qué debe apuntar la atención primaria?

Tiene que apuntar a dar cobertura total – La atención primaria tiene que apuntar a dar cobertura total. Si me toca hacer una política de salud para la provincia de Entre Ríos, tendré que atender a toda la provincia, dar cobertura a toda esa población. Que no lo logre es otro tema, pero a eso debo apuntar.

Tiene que apuntar a tener accesibilidad a los servicios – La accesibilidad a los servicios es un tema complejo, porque no se trata sólo de accesibilidad geográfica sino también –como decía antes con el ejemplo del Hospital Pena– de accesibilidad económica. A veces hay que tomar tres colectivos y la gente no puede pagarlos. También tiene que haber accesibilidad simbólica, porque hay lugares que han sido establecidos en zonas militares, o en una zona de alto nivel de represión, o en una casa que antes era la casa de una persona rica de la zona, y entonces la gente no quiere ir. O hay lugares en que el director o el personal tienen una actitud hacia la gente tal que, aunque esté más cerca y sea cómodo, la gente no va. O tiene un sistema de horarios o un sistema de números –por ejemplo, que se den treinta números– que hace que haya que estar toda la noche para conseguir un número. O sea que al hablar de accesibilidad hay que tener muchas variables en cuenta, y no sólo la variable geográfica. A veces, los sanitaristas toman un mapa y dicen ”bueno, acá está el centro de referencia, ponemos un lugar a cien kilómetros, otro a doscientos y otro a trescientos con un promotor de salud”. No es que la idea esté mal pensada, pero le falta constatar si es así o no, si efectivamente esos lugares son accesibles, si son lugares donde la gente puede ir no sólo físicamente sino también económica, psíquica y socialmente.

Guardería “La Pouponière”– Un grupo de señoras de la oligarquía ganadera vacuna argentina pusieron una guardería en un barrio de la zona oeste, en una zona de villa, y la llamaron “La Pouponière”. Uno caminaba en medio de la villa y de repente estaba en Alvear y Callao: adentro había cortinas, cunitas con puntilla, juguetes de madera pintada y todas las señoras elegantísimas llegaban con sus autos. Las señoras le habían encargado a una asistente social conocida que hiciera el análisis de las necesidades barriales. Era una especie de alucinación lo que ocurría allí: nada tenía nada que ver con nada. Bueno, sí: tenía que ver con esas señoras. Alguien podría objetar que las puntillas pueden venirle bien a cualquier chico, pero no estoy planteando que los chicos no tienen que tener puntillas sino que hay un punto de contradicción que para el pibe es muy difícil de incorporar. Otra objeción podría ser que “los chicos pueden acostumbrarse a lo mejor». Pero entonces pasa a primer plano la definición de qué es «lo mejor». En un momento mi hermano, que se dedicaba a vender café, recuerdo que me decía: “lo mejor… depende. Para un cumpleaños de quince, las tazas de bacará son un desastre, en cambio los vasitos descartables son lo mejor”. Lo mejor es lo mejor para ésa situación. No hay un “mejor“ en abstracto.

Tiene que tender a la participación popular en los objetivos, las acciones y la evaluación – Muchas veces se hacen programas en que se plantea la participación de la gente pero sólo se la incluye en la ejecución de las tareas. No se incluye a la población en la planificación ni en la evaluación. Esto ocurre muy frecuentemente. En mi experiencia, la mayor parte de los programas que incluyen la participación de los vecinos, la población, la incluyen muy superficialmente en la planificación. En general se hace una primera asamblea en que la gente dice lo que piensa, y luego con eso los técnicos planifican. Cuando llega el día en que hay que hacer las cosas –la zanja, la salita, acompañar a los chicos, etcétera–, ahí sí participa la gente. Después llega el momento de la evaluación, que consiste en escuchar los comentarios de la gente, pero cuando se hace la evaluación escrita y se toman decisiones, otra vez la población desaparece. Parecería como si la participación pasase por un tubo que es estrecho en la entrada, tiene una parte más ancha en el momento de la acción, y vuelve a estrecharse en la evaluación. Existe una gran dificultad en permitir que la gente se apropie del pensamiento que planifica y evalúa. Sigue operando la descalificación de los trabajadores manuales por los intelectuales, y por lo tanto el defasaje entre la teoría y la práctica.

Se cree que sólo se piensa con teorías, pero con la práctica también se piensa – A veces se hace una sobrevaloración de la teoría en desmedro de la práctica con la suposición de que la práctica no piensa y que el pensamiento es sólo verbal y mental. Creo que hay un error de definición en esa suposición porque, en realidad, el pensamiento es fundamentalmente acción. Generalmente existe una desconfianza en la palabra del que no es técnico, se descalifica su palabra porque se cree que si no tiene el conocimiento técnico entonces no va a poder mirar, no va a saber evaluar, ni va a poder decir algo que constituya un aporte conceptual para lo teórico. En este punto se produce un salto según el cual al profesional le cuesta encontrar teorías o conceptualizaciones intermedias para poder tomar lo que la población dice con sus propias palabras. Esa desconfianza en el otro, en realidad es desconfianza en la propia capacidad para organizar la situación. Parece como si la irrupción de la población fuera siempre perturbadora para los profesionales. Parece como si la población fuera siempre desorganizadora. Como si la estructura estuviera clavada o sostenida con alfileres, y al menor vientecito se pudiera caer. Como si cualquier movimiento en mi manera de pensar las cosas, en las hipótesis que hago, me fuera a dejar a la intemperie. Si la estructura estuviese cómoda y segura, entonces se ampliaría al dejar entrar más elementos, ideas.

Tiene que haber tecnologías adecuadas – Las tecnologías adecuadas tienen que ser, justamente, adecuadas, y no las más elaboradas o las más caras. Cuando se hace rehidratación oral, un pulmotor no sirve aunque sea una tecnología mucho más cara: lo que hace falta es la tecnología adecuada para esa situación.

Tiene que haber una utilización de recursos humanos no convencionales –Cuando hablamos de poner el eje de la atención primaria sobre el médico generalista y no en el especialista, estamos considerando una posibilidad que utiliza los recursos humanos convencionales, es decir, los recursos humanos académicos. Otra posibilidad es utilizar recursos no convencionales para una situación. Contar con las maestras de escuela para hacer una campaña antituberculosa o con un grupo de madres como promotoras de salud en un barrio no es lo convencional. Pero no es tan sencillo hacer esto, trae sus problemas: muchas veces cada estamento –o cada corporación– cuida mucho lo que es especifico de su rol. “Que no se meta”, “eso no me corresponde a mí” o “no le corresponde al otro eso que me corresponde a mí”, son frases con que podemos encontrarnos cuando están en juego los roles profesionales ligados a las disciplinas universitarias. Pero hoy las rígidas diferencias entre las disciplinas universitarias están cayendo –porque ya no funcionan como compartimentos estancos, porque todo el mundo hace maestrías que mezclan varias cosas–. Según mi amigo Ignacio Lewkowicz, eso tiene que ver con la caída de los estados nacionales: al no existir el estado nacional, dejan de existir las disciplinas fundadas por él. Pero ésta es una complicación en que nos meteremos en otro momento. Por ahora basta con mencionar que los compartimentos que separan las disciplinas universitarias cada vez son más porosos.

Tiene que apuntar a la equidad – La equidad en salud está en que «todo el mundo tiene derecho a tener lo que necesita», no “todo” sino “lo que necesita”. Hace muchos años, había un principio que decía: ”a cada uno, según sus necesidades; y de cada uno, según sus posibilidades”. Es decir que la equidad tiene que ver con que la cobertura corresponda con la necesidad específica.

Tiene que haber colaboración intersectorial – La colaboración intersectorial implica un trabajo que combina no sólo los distintos sectores dentro de una institución –intrainstitucional–, o entre las distintas instituciones –interinstitucional–, sino también entre los distintos sectores del sistema institucional –intersectorial–. Es decir, un trabajo que combina, por ejemplo, el sector de la educación, el sector salud y el sector vivienda. Se puede hablar de colaboración intersectorial cuando existe un trabajo en el cual se combinan y relacionan los aportes de distintos sectores. El trabajo en atención primaria supone un trabajo intersectorial.

La atención primaria en nuestro país hoy

¿Hay políticas de atención primaria hoy en nuestro país? – Política oficial, tal como nosotros la definimos, casi no hay. Lo más cercano a una política oficial en atención primaria es el médico de cabecera, que atiende en su consultorio y que está asignado a una zona determinada. Es una especie de centro de salud en casa del médico, que funciona por zona, y que es sostenido por el Estado más allá de cómo atienda a la gente. Esto es lo que se da hoy como política de atención primaria. Pero tiene muy poco que ver con lo que nosotros definimos como atención primaria, como trabajo comunitario y trabajo en equipo. Más que atención primaria en la población, se trata de una parte del hospital que sale afuera del hospital.

Ahora bien, el tipo de trabajo que realiza este médico de cabecera depende, en parte, de la organización del hospital al que pertenece. Porque si el médico está en relación con un hospital abierto a la comunidad, con proyectos comunitarios, va a operar de una manera, pero si está en relación con un hospital que está dentro de un proceso totalmente petrificado, tecnocrático respecto del rendimiento y el lucro, va a intervenir de un modo completamente diferente.

Existen ciertos sistemas hospitalarios que le dan un porcentaje de sus ganancias a los médicos y empleados administrativos. Así, el hospital está dedicado a ganar dinero. Es interesante ver de qué modo el tipo de gestión condiciona el funcionamiento de un hospital; porque, por ejemplo, si todo el mundo está dedicado a no gastar en estudios, a no gastar en visitas, a no gastar… seguramente serán expulsivos de cuanta persona se acerque. Algunos dicen que esta forma de organización es correcta porque genera, desde la dirección del hospital, una actitud de cuerpo –todos somos uno–, de equipo que se pone la camiseta del hospital. Pero resulta que la camiseta del hospital incluye a los médicos y a los administrativos pero no incluye a los pacientes –perdón, a los clientes–. A los únicos que no incluye este sistema es a los pacientes.

Entonces, el sistema actual de atención primaria ligada a la cobertura de primer nivel es, según Lombardo, Ministro de Salud, la propuesta de médicos de cabecera. Pero al estar organizada por capitación, al ser una respuesta individual, no tiene las características de un trabajo comunitario, de un trabajo de prevención. Se trata de una asistencia primaria, más que de una política en A.P.S.

La legislación en salud mental, por ejemplo, obliga a las obras sociales a dar cobertura, prevención y promoción de la salud, pero no establece el procedimiento. Con lo cual, la promoción puede reducirse, por ejemplo, a hacer una reunión de quinientas personas para darles alguna información sobre salud. Al no estar legislado el procedimiento, la promoción es tierra de nadie. Podríamos decir entonces que casi no existe ningún sistema de prevención y promoción oficial en la actualidad.

El equipo de psicólogos que trabaja en Villa Caraza – A nivel nacional, los programas de A.P.S. existentes son programas provinciales –como el de Misiones– o municipales –como el de Luján o Merlo–. En Villa Caraza, por ejemplo, trabaja hace muchos años un grupo de psicólogos que pertenece a la Municipalidad de Lanús. Este grupo ha hecho un gran trabajo barrial, y cuenta con un sostén muy fuerte de la comunidad. Realizó, por ejemplo, un trabajo muy interesante de recuperación del vínculo entre hombres y mujeres, un trabajo de recuperación del respeto por los hombres, de recuperación del lugar de la masculinidad y de la ley del padre. Los miembros de este grupo han hecho también muchos trabajos de prevención (con mujeres embarazadas, adolescentes, chicos, control de la natalidad, etc.). Trabajan en conexión con los hospitales, las universidades, la prensa; participan en congresos psicoanalíticos. Son una verdadera “máquina”: se mueven muy bien y tienen muy buen nivel teórico. Entonces, mantienen su sede en Villa Caraza, pero reciben sus sueldos de la Municipalidad de Lanús.

Los trescientos grupos del Hospital Pirovano – El Hospital Pirovano tiene programas específicos de atención primaria. Cuentan con trescientos talleres organizados por psicólogos: talleres para padres que perdieron un hijo, para gente que está sola, para personas que han pasado un duelo, para enamorados frustrados, para padres de chicos adolescentes, para adictos, para padres y hermanos de adictos. En fin, existen en el Pirovano trescientos grupos que funcionan gratuitamente. Se trata de grupos de reflexión, y no de grupos terapéuticos, pero de todos modos dan contención y ofrecen un espacio compartido para pensar sobre diferentes problemáticas. El hospital les da la sede –que no es más que el pasillo– para algunos grupos, y el resto funciona en los bares de los alrededores. Venden un librito a sólo $2 con información sobre los trescientos grupos, con horarios y lugares, y uno sólo tiene que ir. Han organizado una verdadera red de trabajo: los terapeutas no cobran, la gente no paga, los hospitales no gastan, los bares los reciben porque toman café. Este es un proyecto que armó alguien y que funciona y da cobertura.

No hay política oficial, pero existen muchas experiencias autogestivas – Existen experiencias en distintos lugares organizadas a partir de una iniciativa personal, como por ejemplo el programa Cuidar Cuidando del zoológico. ¿A quién se le hubiera ocurrido que se podía hacer algo en un zoológico? Y sin embargo, allí se realiza un muy buen trabajo. Existen también muchos “colectivos”, como por ejemplo el Grupo Red de Remedios de Escalada, conformado por varios psicólogos que alquilaron una casa e instrumentaron un trabajo con adictos y familiares de adictos, que consiste en ir a sus casas, reunirse en el hospital, ir a las escuelas, emitir un programa de radio, publicar un diario… Su trabajo es una labor de amasado de construcción de una red.

Entonces, espacios para hacer y proponer cosas, existen. Hay que sostenerlos, hay que decidirse, hay que decidir si uno quiere hacerlo, si le interesa. Ahora, generalmente no es posible hacer estas cosas solo, se necesita de otros que digan también “quiero esto”, porque este tipo de proyectos requiere de un grupo. Si cada uno de ustedes piensa en alguna experiencia conocida, rápidamente reunimos treinta experiencias: trabajos en escuelas, en hospitales, en barrios, trabajos ligados con la propuesta de atención primaria, de promoción de la salud, trabajos comunitarios, trabajos en equipo, trabajos de interrelación entre instituciones –a pesar de la ruptura de la articulación institucional que en otros tiempos garantizaba el Estado–. Aún ante este grado de precarización, existen numerosas posibilidades de reinventar formas de intervenir sobre la realidad.

Entonces, política oficial no hay, pero sí existen muchísimas experiencias, proyectos personales, locales, programas acotados en algunas provincias, en algunos municipios, en hospitales, en escuelas, organizados por grupos vecinales, grupos de la iglesia, sindicatos, organismos no gubernamentales. En ese nivel, sí existe la atención primaria en nuestro país. Cuando uno va a otros países se sorprende de la cantidad de producción autogestiva y de la creatividad de formas de trabajo comunitario que existen en nuestro país. Ahora bien, esta producción responde a una posición política, una posición que enuncia “no quiero que esto siga sucediendo, algo voy a hacer”, una posición que frente a un hecho social se planta porque no acepta que las cosas sigan así.

A.P.S. será lo que construyamos como A.P.S. nosotros – Toda la producción práctica y de pensamiento sobre A.P.S. está íntimamente ligada con la situación socio-política del año en que se realizó Almata –1978–, que ya venía configurándose desde los años ‘60. Las experiencias en atención primaria corresponden a la época en que en este planeta había Estados nacionales. Pero nosotros ya estamos en otra situación. Entonces, pensar hoy en A.P.S, es pensar qué son las disciplinas profesionales y qué son los proyectos de salud hoy; es repensar en qué sociedad vivimos, qué es la democracia, qué es la comunidad hoy, cómo se da hoy la relación entre la comunidad y el Estado, cuál es el lugar del sujeto en esta situación. Es por eso que hoy debemos deconstruir aquel ideal de A.P.S. y comenzar a pensar qué podemos tomar de esa propuesta fundante –seguramente con otras formas– y qué cosas son radicalmente distintas. Debemos pensar también qué otros modos de trabajo existen hoy y con qué herramientas contamos para llevarlos a cabo. En definitiva, A.P.S. será lo que construyamos como A.P.S. nosotros, con una mirada lo más abarcativa y rica posible.