Lo transgeneracional y lo multicultural en las intervenciones con familias

15 de febrero de 2004 ((Conferencia presentada en las XIX Jornadas de AEN “Salud metal, diversidad y cultura. Nuevos retos en las fronteras del saber y la atención”, realizadas en Barcelona, los días 20,21,22 de mayo de 2004.))

“No hay cultura ni lazo social sin un principio de hospitalidad”
Jacques Derridá

“Hay gente de todas partes, en todas partes”
Alain Badiou

Somos todos mestizos

Introducción

En esta presentación, la nuestra será una mirada clínica, y es desde esa perspectiva que vamos a encarar la lectura de lo transgeneracional y lo multicultural. Lo haremos considerándolos herramientas para mayor riqueza y eficacia en el cuidado del sufrimiento psíquico de los pacientes que consultan en nuestros servicios en busca de alivio y consuelo.

Plantearse la cuestión del sujeto, en tiempos de deshacimiento del tejido social, tiene una pertinencia política a la que no queremos renunciar.

El trabajo con familias convoca en el terapeuta un acercamiento sistémico o cuanto menos grupal de la situación: el terapeuta ve individuos con sus historias personales interactuando con otros, con los que está entramado por sangre y por alianza, pero también ve vínculos, redes, roles, modos de desafío, de provocación, de protección, ve lealtades y traiciones, ve un sistema de creencias y modos de representación del mundo y de acción sobre él. Ve repeticiones y ve cómo se replican en diferentes miembros de una familia patologías, soluciones, implicaciones. La familia es “el grupo autónomo de ayuda fundamental” (Cloe Madanes) del cual todos disponemos, aunque sea como referencia, y desde allí puede también el terapeuta tomarla para ayudarse a resolver los problemas de los individuos que consultan.

Cuanto más profundo y permeable sea el sistema conceptual, teórico y la experiencia vital del terapeuta, más variables entrarán en su evaluación y por lo tanto más recursos y propuestas alternativas tendrá para la lectura del significado, sentido y valor de sus percepciones. Dispone así de una multiplicidad de estrategias en su práctica terapéutica, dado que toda situación de alteración psíquica produce la vivencia de reducción de los caminos de salida provocando el sufrimiento, el miedo, la angustia. En ese marco, lo terapéutico está ligado a abrir alternativas. Se ha demostrado, en las investigaciones actuales sobre evaluación de psicoterapias, que la capacidad de los terapeutas de modificar sus diagnósticos es uno de los factores generales de eficacia del tratamiento, cualquiera sea la técnica empleada. Esta flexibilidad del terapeuta crece al mismo ritmo que lo hace su marco conceptual, su tolerancia a las diferencias y su apertura de espíritu.

Es con este propósito –el de ampliar el campo de comprensión y por lo tanto de acción– que queremos recorrer, aunque sea brevemente, la perspectiva multicultural y también la transgeneracional. Ambas muy estrechamente ligadas entre sí, la cultura es una construcción social que se produce en el tiempo a lo largo de las generaciones, cada uno en cada familia en cada grupo social se reapropia y va co-construyendo, permanentemente, con otros esos modos de representación del mundo. La cultura es un proceso constante de hibridación. Así también queremos señalar los riesgos y riquezas que comportan estas perspectivas de trabajo y las líneas más fecundas de desarrollo futuras.

El enfoque familiar

Las propuestas en terapia familiar se han nutrido de corrientes teóricas de muy diversas procedencias. Encontramos en la actualidad tanto desde lo sistémico como desde el psicoanálisis trabajos en esta clínica y en cada una de estas líneas de pensamientos múltiples grupos, con diversas estrategias terapéuticas, con preferencias y acentos puestos tanto en el conflicto como en la estructura o en la solución.

Sólo para dar un pequeño pantallazo a algunos de ellos, sin que ello indique niveles de importancia:

Desde los años 50 la terapia familiar sistémica se desarrolla como parte de un proceso que va de la consideración del individuo como unidad de estudio a la familia (luego lo fue el grupo y la comunidad más tarde). Donde la enfermedad ocurre entre las personas y no en las personas, y tiene un sentido relacional, aún así el dolor es vivido por cada uno. Es el individuo que enferma, sufre. La familia no está enferma o sana, sólo es funcional o disfuncional.

Dentro de esta línea de trabajo podemos señalar entre otros: la Escuela de Palo Alto, Don Jackson, Jay Haley, la Escuela de Roma, los movimientos de la narrativa constructivista con Carli Slusky, Paul Watzlavwick en la terapia breve familiar, el grupo de Peggy Papp en la perspectiva de género, el grupo MRI, Virginia Satir, los trabajos de Whitaker, la escuela de Filadelfia con Alberto Minuchin en el trabajo con anorexia, la inclusión de las redes familiares de Moni Elkain en los suburbios de Bruselas, la escuela española de Terapia Sistémica…por sólo mencionar algunos de tantos riquísimos aportes.

Al mismo tiempo, desde el psicoanálisis ya Gisela Pankov hace más de 25 años incursionaba en la clínica y la reflexión de los vínculos entre psicosis y familia. En la actualidad, esta perspectiva toma un auge tal que, en estos mismos días de mayo (14,15,16) se está desarrollando en París el Primer Congreso Internacional de Terapia Familiar Psicoanalítica “Les metamorphoses familiales”, bajo la dirección del Dr. Alberto Eiger, reuniendo psicoanalistas familiares de todo el mundo. En Argentina, la escuela de I.Berestein y E.Liendo y E.Pichon Riviere viene produciendo teoría desde mediados de los años 50.

Es interesante también ver cómo la línea de lo transgeneracional se despliega mucho más tarde pero también en las dos grande líneas mencionadas desde María Torok y N. Abraham en los 70, Francoise Dolto, Didier Dumas abocado a la atención de niños psicóticos, René Kaes en el estudio de la transmisión de la vida psíquica entre generaciones, así como Serge Tisseron en sus investigaciones con los secretos de familia a fines de los 90. Ancelin Schustemberger y su ya popular texto”Ay, mis ancestros”de hace 2 años. Estos autores abrevaron en el psicoanálisis.

Así como también, y sin que sea estrictamente un procedimiento terapéutico, lo cual no le quita su efecto reparador, la propuesta de Constelaciones Familiares de Bert Hellinger es una apertura a la comprensión de los procesos familiares que, partiendo de orígenes sistémicos, va mas allá con la inclusión de lo espiritual y lo transgeneracional en su conceptualización.

Tenemos también la vertiente de la etnopsiquiatría y el etnopsicoanálisis que traen, en su trabajo con familias, el acento sobre la perspectiva cultural, y esto tanto en la lectura como en las instrumentaciones prácticas. Algunos de estos dispositivos los encontramos el equipo del Centro de Bobigny a las afueras de París, o en el Dpto. Transcultural del Children Hospital de Montreal a cargo de la psiquiatra Cécile Rousseau, en el hospital italiano de Bs.As. la Dra. Mónica Santagata trabaja con inmigrados vietnamitas y con los equipos de salud a fin de ampliar su comprensión cultural, “habilidad cultural” en la práctica médica y psiquiátrica, así como la antropóloga Zahia Kessar, como muchas otras en los hospitales franceses hasta las iglesias de curación del Zaire que investiga el psicoanalista Jaak Le Roy.

Como vemos el espectro es amplísimo y con enormes entrecruzamientos teóricos y prácticos aunque dejamos de lado en nuestro recorrido multitud de grupos, corrientes teóricas, experiencias y propuestas con matices propios y muchas veces semejantes y otras complementarios.

Al adentrarnos en algunas reflexiones y dispositivos terapéuticos concretos haremos algunos señalamientos sobre los conceptos utilizados y los ubicaremos desde nuestra particular mirada y experiencia.

Lo transgeneracional, tan viejo y tan joven…

Parece sorprendente la reciente inclusión de la perspectiva del inconsciente transgeneracional en las prácticas y conceptualizaciones terapéuticas psicoanalíticas siendo que desde siglos en todas las tradiciones y todas las religiones la asociación de situaciones presentes con pasados remotos como causa, ha sido constante, donde la imagen de la transmisión de dolores, culpas y destinos a través de las generaciones de una familia no ofrece ningún espacio de duda. Así como el hecho de que los hijos pagan la deuda de los padres y de antepasados más lejanos también, es algo evidente para el saber popular y para los dioses bíblicos y para el taoísmo mucho más antiguo todavía. Y sin embargo esta teoría estalla hoy en el seno del pensamiento contemporáneo como novedad. Todos los curadores y sanadores saben reconocer, cada uno en su lengua, lo que llaman “la enfermedad de los antepasados” y saben que ésta sólo se cura poniendo en orden la historia, evocando lo sucedido, dando lugar, respeto y reconocimiento a aquello que fue roto y silenciado.

Así, podríamos ver el mito de Edipo desde una explicación genealógica. Un Edipo pagando con su destino difícil la culpa del abuso sexual de un adolescente y posterior suicidio por parte de su padre Laïos, como lo relata Mary Balmary en “L´homme aux statues”.

Da la impresión de que estamos recuperando un saber que nuestra cultura ha perdido puesto que lo transgeneracional está en su fundamento mismo: ”un saber recubierto por una gran capa con la que el materialismo ha tapado al espíritu”.

Podemos ampliar la concepción del fantasma y la cripta en el inconsciente del otro en la que éste se esconde y se transmite durante generaciones hasta que no se le da palabra, repasando los fascinantes texto de María Torok y Nicolás Abraham. Este fantasma, que está en el origen de muchas patologías a veces inexplicables, sería según ellos el otro lado de un acontecimiento familiar que implicó la sexualidad o la muerte de un modo traumático: violación, incesto, encarcelamiento, un crimen, un hecho que se tuvo en secreto o se ocultó con explicaciones mentirosas, queda así escondido en el inconsciente y se va transmitiendo de inconsciente a inconsciente a lo largo de las generaciones.

Bert Hellinger aporta, desde hace 20años, un pensamiento que si bien tiene su origen en una lectura sistémica de la familia, esta familia para él incluye muchas generaciones y la idea de la transmisión a través de todas ellas de mandatos y lealtades. Según él, es siempre el amor el que rige estos movimientos en la familia, aunque a veces podemos encontrarnos con un “amor mal entendido” que lleva a la enfermedad o a la muerte. También para él son hechos ocurridos y no reconocidos por los actores ni por el resto de la familia, en alguna de las generaciones anteriores, los responsables de los sufrimientos de los posteriores implicados –por amor y lealtad– con la familia. Él habla de una “conciencia familiar” más fuerte que el instinto de conservación individual. Desde lo que llama “los órdenes del amor” que son leyes que rigen el funcionamiento de la familia: ley de pertenencia, de reciprocidad y prioridad, ha desarrollado un método de trabajo que se conoce con el nombre de constelaciones familiares.

Mediante un dispositivo espacial y atemporal en el que se trabaja en grupo y se eligen representantes de los miembros de la familia, así el cliente puede ir mirando el despliegue de una historia, la suya y los movimientos hacia una imagen de solución. Movimientos que son facilitados por el coordinador del trabajo.

Este sería uno de los recursos de trabajo. Así como los psicogenealogistas trabajan con el genograma representando en el papel las relaciones entre los miembros de la familia ampliada, así en las constelaciones se trabaja en el espacio y en los dispositivos psicoanalíticos con el recuerdo, la imagen, los documentos de familia, las entrevistas familiares, el dibujo de los niños, los sueños y las asociaciones. Todos ellos buscan poner en un nivel simbólico: palabras, imágenes, escenas, los acontecimientos potentes –ligados a la vida o a la muerte– que han quedado sepultados en el inconsciente individual portador de la conciencia o alma familiar, según B.Hellinger. Y todos trabajan para que ese secreto salga a la luz, se repare lo reparable y se acepte y reconozca lo irreparable. Este reconocimiento y aceptación de la verdad parece ser el arma terapéutica más poderosa.

La presencia del pensamiento transgeneracional puede brindarle a toda intervención terapéutica, aunque ésta se realice con uno solo de los miembros de una familia, un marco de comprensión más profundo. Puede brindarle al terapeuta y al paciente sostén y apoyatura en la certeza de la no soledad, modificando muchas veces esa vivencia interna de aislamiento. También puede ser para el terapeuta una fuente de información y de estrategias de resolución acumuladas a lo largo de generaciones en ese grupo familiar. Así, con en el plano temporal del presente, Mony Elkaïm reúne a todo el conjunto de familiares y amigos en sus intervenciones en red para organizar las estrategias terapéuticas, así se pueden utilizar los recursos de una genealogía. El terapeuta también se puede sentir más aliviado sintiendo que cuenta con aliados y alianzas para su trabajo clínico.

La cultura y sus plurales

La cultura es el sistema de base sobre el que están asentadas el resto de las creencias. Lo que se sostiene con el sistema de base es lo que nos sostiene. Es aquello que la realidad subjetiva toma prestado para expresarse, son los caminos que nuestra cultura nos provee (Rechtmnan).

Las representaciones culturales dan una preforma a las representaciones individuales y les sirven de canal semántico para la construcción del relato, son verdaderos principios de narrativa.

La cultura está asociada a la representación del mundo que se traslada a la percepción, a la lengua, al cuerpo, a los sentimientos, emociones, normas, modos de pensamiento. Este mundo de percepciones es permanentemente reconstruido y mucho más en grupos con fronteras lábiles.

La mirada exclusiva sobre la cultura la sustancializa y así excluye la propia historicidad del paciente, reduciéndolo a una norma social, a un “caso de la cultura”, privándolo de su propia palabra, lo que nos recuerda aquello de que “los indios no tienen alma” de los conquistadores del siglo XVI. Lo que hacen algunas posturas teóricas es una esencialización de la cultura desconociendo la hibridación constante a la que están sometidos los procesos de construcción cultural.

Si bien la cultura es una referencia identitaria, es necesario limitar el peso que se le da en la lectura de las conductas. Pues pese a que se tenga una postura constructivista siempre hay una cierta tendencia a estereotipar un poco la cultura. Podemos caer tanto en:

1. negar la cultura y volver a lo colectivo o a lo individual, o
2. hipervalorarla y verla como fuente de toda diferencia.

Todos los seres humanos somos parientes pues pertenecemos a un mismo linaje. La fraternidad es una cuestión matemática, podría decirse.

Cuando hablamos de paciente de “otra cultura” ¿a qué nos referimos? ¿de otra cultura de la de quién? ¿del profesional que lo recibe en consulta? ¿de la enfermera? ¿del hospital, del barrio, de la región? ¿Otro en relación a quién?¿Quién es el otro? ¿Quién decide quién es el otro? Sólo aquel que tiene el poder de decidirlo, sólo aquel que tiene el poder… que no es lo mismo que la razón.

La cultura es algo diferente de las condiciones socioeconómicas de vida, es algo diferente de las condiciones de superioridad o inferioridad numérica. Todas las culturas son fuente de diversidad, aprendizaje y plenitud hasta que se considera que una es superior a la otra. Ahí se acabó la riqueza –como en una pareja–, cuando la diferencia se hace vertical en vez de horizontal, de lo que se habla ya no es de cultura sino de poder.

Ambos, paciente y terapeuta, tienen pertenencias culturales y están inscriptos en historias colectivas que impregnan sus reacciones, de las que siendo conscientes pueden transformarlas en habilidades y recursos.

Una de las características que diferencia los equipos que trabajan con pacientes pertenecientes a diferentes culturas es el que en algunos los terapeutas pertenecen ellos mismos a diferentes culturas. En esos casos esos equipos realizan las consultas en grupo. En otros grupos se sigue un camino más convencional. Algunos de estos equipos incluyen en las sesiones no sólo a la familia directa sino también a parientes y a otros miembros de la comunidad.

Es interesante la razón que dan para estas prácticas, refiere que para ellos la diversidad es una ventaja y una posibilidad de ampliar horizontes perceptivos, y además corresponde a la realidad cotidiana de todos. En un aspecto más metodológico ellos dicen que muestra en espejo lo que ocurre en la cotidianeidad de cada uno. En cuanto a la ampliación del grupo, la explicación es que todos los que acuden comparten afectos y expectativas de bienestar que pueden acompañar y reforzar al paciente. Esta presencia grupal ayuda a restablecer los órdenes de jerarquía y respeto entre el paciente y su grupo familiar que facilita el trabajo del terapeuta al mismo tiempo.

Esta forma de trabajo posibilita al paciente construir su propio relato apoyándose en representaciones plurales (de su situación, de la relación terapéutica, de su contexto pasado y actual). Este dispositivo, piensan, es una máquina de generar lazos entre el aquí y el allá, entre pasado y presente, entre generaciones, entre universo familiar y mundo exterior.

En el equipo de trabajo de la Dra. Rousseau también se incorporan, en algunas sesiones, los representantes de las instituciones implicadas en el problema: escuela, iglesia, servicios sociales y de salud, o en caso de refugiados e inmigrantes, la justicia, y familias de acogida además de los profesionales trabajando con el caso: terapeuta, psiquiatra, músicoterapeuta, psicopedagogo, ludoterapeuta… y, claro, el traductor cuya figura es tema de preocupación y de capacitación por parte de los equipos, por las complejidades que introduce en el proceso. Esto se hace con el fin de tomar las decisiones con todos los actores del problema y comprometer a cada institución y grupo con la puesta en acción de las resoluciones del colectivo, así como simultáneamente es un aprendizaje a la diversidad de puntos de vista y a la negociación de códigos, propuestas, recursos y presencias.

Estas experiencias y grupos pueden ser considerados como modelos a revisar al plantearse una clínica con dispositivo transcultural.

Luego de largos procesos de reflexión y análisis compartidos, las dificultades mayores que estos equipos señalan son: el trabajo sobre su descentraje, su salida del etnocentrismo y el análisis de la contratransferencia cultural, es decir, la suma de todas las reacciones del clínico explícitas e implícitas en relación con la alteridad del paciente. Es el trabajo de intercambio y evaluación que les permite avanzar en este duro territorio.

Para finalizar apuntamos algunas propuestas. Es bueno preguntarse en este momento cuáles son las “certezas” que nos impiden pensar lo nuevo de la situación. “Certezas” de nuestras prácticas, de nuestros modelos conceptuales, de nuestras creencias…. pues creemos que es atravesar el riesgo al vacío de claridades absolutas, a la inconsistencia, el que sitúa un punto en el que puede aparecer un sujeto de pensamiento.

Riesgos y obstáculos

Como señala la convocatoria de este encuentro, la diversidad y la cultura suponen nuevos retos para el saber y la atención en estos tiempos de globalizacion y aislamiento subjetivo. Queremos alertarnos sobre algunos de los riesgos, obstáculos en este camino:

• Riesgo de dar a lo cultural un peso de absoluto, con independencia de la historia personal de cada uno. Donde el sujeto aparece marcado sólo por su pertenencia grupal y deja por ello de ser un sujeto de pasión y muerte que lo compromete en su condición de humano, actual, presente, creador. Este riesgo de desubjetivación supone el retiro de la palabra propia. Es a partir de ella, sujeto de lenguaje como es, que cada sujeto vive su historia, su cultura, sus creencias. Cada sujeto las acepta, las toma y las transforma. Cada uno es consumidor y productor de cultura al mismo tiempo, al decir de Michel de Certeau.
• Riesgo de visualizar la cultura como algo folclórico, algo que sólo tiene el otro, y si es pobre y oscuro aún más.
• Riesgo de caer en uno de los principales mecanismos de la dominación cultural que es la imposición del contexto de lectura de los datos a priori.
• Riesgo de confundir en el diagnóstico, realizado sin el descentraje necesario, entre la expresión cultural y un delirio, caer en la no-percepción de una manifestación de afecto melancólico bajo el discurso cultural entrado en la brujería.
• Riesgo de descalificación del padre y su lugar, práctica frecuente basada en la propaganda prejuiciosa que los dibuja –a los padres– como padres arcaicos y violentos que les convierten a ellas, las instituciones de salud y de salud mental locales, “salvadoras del niño y de la civilización”; contribuyendo así a alimentar esa representación descalificada para el niño. El padre pasa de ser la figura paterna a ser un objeto de juicio, hiriendo las identificaciones inconscientes del hijo, lo que arroja a los niños a su propia omnipotencia y a una orfandad psíquica con las consecuencias que conocemos bien.
• Riesgo de naturalización y ocultamiento de las propias prácticas clínicas y las formas organizativas de las instituciones asistenciales, atribuyendo a la “distancia cultural” con los pacientes aquello que es defecto, pobreza de la organización de los servicios de salud y limitaciones en los intercambios dentro de los equipos de salud (Zahia Kessar).

Riquezas y aperturas

Éstas, las riquezas, las ganancias, son la contracara de los riesgos. Ya que los obstáculos son también los puntos de límite y por lo tanto de posibilidad de transformación y crecimiento.

• La recuperación del valor de la familia y del lugar del padre de culturas “diz que más primitivas” que se han desdibujado, hoy en día, en las culturas occidentales. El trabajo, como decíamos más arriba, con la imagen del padre descalificado nos permite mirar todas nuestras situaciones clínicas y estar alertados sobre los efectos devastadores de nuestras destituciones institucionalizadas del lugar y la palabra del padre.
• La posibilidad de compartir y enriquecerse con otras miradas sobre la realidad
• La posibilidad de situarse frente a lo diferente como diferente a sí mismo. Posibilidad de repensar y repensarse en la cuestión de la alteridad humana. Volcar miradas sobre el otro irremisiblemente otro y también y al mismo tiempo hermano.
• La posibilidad de percibir lo que se cree absoluto en la propia vida, en las propias creencias, en las propias representaciones sólo como una posibilidad más de las tantas disponibles para todos en este mundo.
• La posibilidad de rever, modificar y mejorar las propias formas organizativas de trabajo institucional y profesional.
• La posibilidad de pensarse como parte de un sistema social y de una red familiar que limita pero que también da sentido, pertenencia, raíces y saber, que es el reconocimiento de ello lo que permite ser libre, autónomo y solidario.

Bibliografía

Abraham, N. et M. Torok (1987). “L´ecorce et le noyau”,Flammarion, Paris.

Benslama, F. (1991). “L’enfantet le Lieu”, Parcours d´exil,. Intersignes, Paris.

de Certeau, M. (1990). “L´invention du quotidien.1. L´art de faire”, Gallimard, Paris.

de la Aldea, E (1998). “Madres en luchas en el Sur de España”, Topia, Buenos Aires.

de la Aldea, E, A. Cardozo y S. Basteiro (2004). «Crecer en familia», Ed.Eneida, Cuadernos de Educación para la Salud, Madrid.

de la Aldea, E. y E. Pla (1981). “El extranjero y la función del padre”, Geopsychanalyse, Ed. Confrontation, Paris.

Hellinger, B. (2001). «Órdenes del amor», Herder, Barcelona.

Kessar, Z. (2000). “La formation en anthopologie à l’hộpital”, Homes & migrations, Paris.

Legendre, P. (1991). “La maladie de l’identité”, Intersignes, Paris.

Le Roy, J. (1994). “Sur les institutions thérapeutiques dans les églises de guérison au Zaïre”, Rennes, Antropologie, cliniques. Rechechs, perspectives, Annales du colloque 27-28 mai.

Minuchin, S. y H. Fishman (1992). «Técnicas de terapia familiar», Paidos, Barcelona.

Pankov, G. (1977). «Structure familiale et psychose»,Aubier Montaigne, Paris.

Rechtman, R. (2000). “De la psychiatrie des migrants au culturalisme des ethnopsychiatres”, Homes & migrations, Paris.

Schützenberger, A. A. (2002). «¡Ay, mis ancestros!», Edicial, Buenos Aires.

Tisseron, S. (1996). «Secrets de famille. Mode d’emploi»,Ramsay, Paris.

Watzlawick, P. y G. Nardone (2000). «Stratégie de la thérapie brève», Seuil, Paris.

Walters, M., B. Carter, P. Papp, O. Silverstein (1996). «La red invisible . Pautas vinculadas al género en las relaciones familiares»,Paidos, Buenos Aires.

Whitaker, C. (1992). «Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar», Paidos, Barcelona.

Resumen

Esta presentación trata de apuntar a algunas modalidades del trabajo con familias desde la vertiente de lo transgeneracional y lo multicultural a fin de enriquecer la mirada de los clínicos en lo diagnóstico y en cuanto a las estrategias operativas. Teniendo presente que de sujetos hablamos, tanto individuales como familias, actores y hacedores de su historia, evitamos los riesgos de la esencialización de la cultura aunque sin negar su realidad. Tomamos la pertenencia a la red familiar a lo largo de generaciones como un punto de apoyo y sostén dador de libertad y autonomía, siempre que se le reconozca su fuerza, su singularidad y su precedencia. Incluimos también señalamientos sobre la implicación personal y cultural de los profesionales y el análisis de sus puntos ciegos y el valor de la reflexión compartida en los equipos de salud.